مطّلع على طبيعته والمخاطر والمضاعفات المتوقعة.

تم طرح الخيارات العلاجية البديلة عليه.

قد يحتاج لتخدير وعُلم بالمخاطر المحتملة له.

لديه الحق في السؤال وقد تم الإجابة على استفساراته بما يرضيه.

النص يُرجع التوقيع والتاريخ في نهايته.

📝 الجزء الثاني (الترجمة العربية):
العنوان: “موافقة المريض على إجراء عملية جراحية”
التفاصيل:

يوقع المريض بنص عربي مطابق للإنجليزي، يتضمن:

إقرارهُّ بموافقته للطبيب والفريق الطبي.

فهمه لطبيعة العملية والمخاطر والمضاعفات والفوائد.

إخباره بالبدائل وآثار عدم إجرائها.

علمه بضرورة التخدير ومخاطره.

تأكيد الرد على جميع استفساراته بما يرضيه وقراءته للنموذج.

في النهاية:

توقيع

تاريخ

🔍 الهدف من النموذج:
توثيق قانوني لموافقة المريض المستنيرة قبل الإجراء.

تأكّد من أن المريض:

مطّلع بشكل كافٍ على كل الجوانب.

اختار الموافقة طواعية.

يعزز الشفافية والعلاقة بين الفريق الطبي والمريض.